Медреформа: що ухвалила і чого злякалась Верховна Рада?

Елена Хитрова,
ассоциированный партнер ILF

8 червня парламент ухвалив у першому читанні та за основу законопроект №6327 («Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів»), направив на доопрацювання законопроект №6329 («Про внесення змін до Бюджетного кодексу України») та відхилив альтернативні законопроекти №6327-1 та №6329-1.

Що це означає для запровадження медичної реформи в Україні?

Законопроект №6327, якщо коротко:

• встановлює гарантований державою пакет медичної допомоги (ухвалено в першому читанні),
• створює єдиного закупівельника медичних послуг, який буде укладати договори з постачальниками  та контролювати якість (Національна служба здоров’я України),
• переходить від утримання мережі лікарень, в яких неможливо отримати якісну допомогу, до сплати лікарням за конкретні послуги, надані громадянам України (один із найцікавіших і найважливіших принципів. Це положення не затверджене профільним комітетом та має бути переглянуте до другого читання, яке заплановано на кінець червня),
• запроваджує співоплату за ті послуги, що до гарантованого пакету не ввійшли (цей принцип також поки що не підтриманий).

І прихильники, і противники змін, запропонованих законопроектом №6327, сходяться в одному: медична реформа необхідна. Розбіжності в механізмах.

Головний аргумент опонентів законопроекту №6327 в тому, що доступ до медичної допомоги нібито зменшиться, оскільки запропонована реформа – начебто не медична, а фіскальна, і не створює стимулів для зміни системи.

Чи дає держава гарантії медичної допомоги?

Так, за цими законопроектами держава не дає 100%-ву гарантію забезпечення фінансування медичної допомоги та лікарських засобів. Жах? Чи просто, нарешті, відверте визнання факту: держава вже давно «гарантує» лише на папері. А фінансуємо ми самі.

Ухвалений законопроект закріплює гарантії, що держава 100% профінансує:

• екстрену,
• первинну (з урахуванням необхідних аналізів та досліджень),
• паліативну
• та частково вторинну і високоспеціалізовану медичну допомогу (державний гарантований пакет)

Якщо на пальцях: до цього часу держава в статті 49 Конституції України обіцяла все, а давала «що вийде». Тепер держава гарантує лише певний набір послуг, але – гарантує.

Деталізований перелік медичних послуг та лікарських засобів, оплачених та гарантованих державою, парламент буде уточнювати щороку, приймаючи закон про Державний бюджет. 

Знову-таки, на пальцях: при зростанні Держбюджету і зростанні платоспроможності держави гарантований пакет буде збільшуватись.

Уряд запланував щорічне збільшення коштів на охорону здоров’я. Наприклад, на наступний рік заплановано збільшити об’єм фінансування на 20 млрд гривен, в 2019 – ще на 20 млрд грн. і це вже буде 90 млрд грн. Передбачені збільшення об’єму фінансування медицини і на наступні роки. Але й цих сум недостатньо.

Опоненти пропонують збільшити державну медичну субвенцію «і тоді все стане добре!». Стане краще, беззаперечно. Та з яких неіснуючих резервів візьмуться ці додаткові кошти? За рахунок зменшення якої частини видатків бюджету це має відбутися?

За даними Світового банку, загальний обсяг коштів українського медичного ринку з урахуванням тіньових потоків (тобто того, що ми сплачуємо «повз касу», «в кишеню») становить понад 160 млрд грн (порівняйте з тими 90, до яких ми маємо ще дійти в 2019 році). Тому законопроект пропонує запровадження співоплати. Тобто принципу, за яким  послуги, що не ввійшли до гарантійного пакету, частково оплачує держава, частково – сам пацієнт.

Співоплата – зрада чи порятунок?

Фактично, це те, що ми і так робимо сьогодні, але сьогодні й гарантовані послуги ми отримуємо не гарантовано, як в казино: пощастить чи не пощастить.

І все ж, співоплата – одне з найбільш дискусійних положень законопроекту №6327 з огляду на чинну норму статті 49 КУ. Це положення не було підтримане комітетом із питань соціальної політики, зайнятості та пенсійного забезпечення під час підготовки до першого читання та має бути переглянуте в ході підготовки до другого читання.

Продовжуючи прикриватися статтею 49 КУ, держава буде продовжувати порушувати право людини на здоров’я, не створюючи механізмів для його відновлення. Зміна або виключення положення про співоплату пацієнта створять ризик нівелювання запланованої реформи в цілому, оскільки, повторимось, держава вже дуже давно не може забезпечити населення медичною допомогою в повному обсязі. (Та чи й колись насправді могла?)

Не хочеться повторювати очевидне, але: за ледве не кожен виклик швидкої допомоги сьогодні ми платимо лікареві «в кишеню» (при цьому засоби, з якими приїжджає швидка, – мінімальні і допомога надається далеко не завжди). Коли йдемо на прийом до терапевта, педіатра чи сімейного лікаря – знову платимо «у кишеню». Кожне народження дитини, проведена операція чи отримана консультація вузького спеціаліста супроводжується тіньовою співоплатою пацієнта.

Та навіть якщо у пацієнта є гроші, це не гарантує, що він отримає необхідну допомогу: у лікарні може не бути потрібного обладнання або спеціаліста. Коли лікарі беруть гроші нелегально, ці кошти не заходять в систему, лікарня не витрачає їх на розвиток чи закупівлю обладнання.

Страшне слово «страховка»

Щоб зменшити витрати на співоплату (якщо вона буде підтримана парламентом), пацієнт може придбати поліс добровільного медичного страхування. На цьому місці включається ще один рівень паніки. На жаль, в українців поки що низька культура страхування можливих ризиків, в тому числі ризиків погіршення здоров’я. 

Між тим, цікаво от що: 60% полісів на добровільне медичне страхування, проданих в Україні минулого року, покривають лише амбулаторну медичну допомогу (первинну). Тобто сьогодні ми співсплачуємо навіть за первинну медичну допомогу (або полісом, або «в кишеню»). Законопроект 6327 створює механізми, за якими б людина отримувала первинну (а також, нагадаю, невідкладну, паліативну та певні види вторинної і вузькоспеціалізованої) медичну допомогу незалежно від того, є в неї гроші, чи ні.

Ці зміни мають запрацювати вже з січня 2018 року. Критерієм їхнього успіху буде зменшення відсотку пацієнтів, які відкладають свій візит до лікаря (сьогодні це біля 62%) через відсутність коштів та збільшення відсотку раннього діагностування захворювань.

Замість оплати повітря — оплата послуг

Законопроект № 6327 пропонує впровадження й інших механізмів підвищення доступності медичної допомоги –

• принцип «гроші йдуть за пацієнтом» (з цим уже начебто всі розібралися: пацієнт обирає  лікаря, держава оплачує його роботу),
• створення єдиного закупівельника медичних послуг (Національної служби здоров’я України) й перехід до закупівлі медичних послуг державою замість прямого фінансування лікарень.

Давайте знову на пальцях: раніше держава фінансувала не розвиток лікарень та надання якісних послуг, а просто існування лікарняної інфраструктури. Є там пацієнти чи немає, лікують там чи роблять вигляд — для поточної системи фінансування не важливо. Існує — значить отримує від держави якийсь мінімум (який на шляху від бюджету — через різні проміжні органи — до лікарні ще й трохи «всихає») і якось існує.

У пріоритеті нової системи — не збереження існуючої мережі будівель державних і комунальних лікарень, а конкретні медичні послуги. Чим більшій кількості людей лікарня надала послуги — тим більше грошей отримала.

При цьому закон закріплює: не має значення, звернувся пацієнт до приватної, державної чи комунальної лікарні. Якщо Національна служба здоров’я уклала з лікарнею послуги, то лікарня отримає кошти за лікування пацієнта.

Відхилені законопроекти 6327-1 і 6329-1 не передбачали створення єдиного закупівельника медичних послуг, а пропонували залишити існуючий принцип розподілу грошей між областями. За цим принципом приватні медзаклади не мали б права отримувати бюджетні кошти за лікування пацієнтів. Це б позбавляло пацієнта право на вільний вибір лікарні і гальмувало б розвиток конкурентного медичного ринку.

Крім того, ці законопроекти були більш орієнтовані на підвищення контролю за медичним обслуговуванням населення, а не на зміну моделі фінансування. Та вони також пропонували перейти до фінансування лікарень на підставі договорів.

Такий принцип (фінансування на підставі договорів з НСЗУ), якщо законопроект буде прийнятий у другому читанні, має запрацювати  з 1 січня 2020 року по всій Україні, а з 2018 року може бути застосовний в пілотних регіонах.

Однак, без прийняття змін, які закладає законопроект 6329, це не запрацює, оскільки неможливо буде передати медичну субвенцію саме НСЗУ.

Не можна без змін до Бюджетного кодексу запустити і принцип «гроші йдуть за пацієнтом», з вільним вибором сімейного лікаря (на первинному рівні). Тобто, з самою нормою парламент уже згоден (пацієнт вибирає лікаря — держава платить. Плюс, пацієнт має право отримати безкоштовну первинну допомогу, в якому б місці країни він не знаходився), але бюджетних механізмів для його запуску ще не прийняв.

Головні лікарі державних та комунальних медзакладів побоюються, що їм буде важко конкурувати з приватним сектором за пацієнта, оскільки в приватних лікарнях краще обладнання та технології. Це побоювання раціональне. Навіть укладений договір з НСЗУ не гарантує, що пацієнт звернеться саме до них і вони отримують кошти за його лікування. Перерозподіл потоків пацієнтів та грошових потоків повинен створити здорову конкуренцію за пацієнта та має покращити якість медичної допомоги. Пацієнт сам обиратиме, до якої лікарні йому звертатися, чиїм послугам він довіряє більше.

Шлях медичної реформи ще довгий. Але вже і прихильники, і опоненти запропонованих законопроектів розуміють невідворотність змін фінансування медичної допомоги та організації її надання. І це вже майже початок.

Опубліковано для проекту «Комірець»